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隨著公立醫院績效考核和DRG／DIP支付試點工作的推進，醫院將面臨數據上報規范、醫保業務經辦規程、數據監管重點等轉變所帶來的挑戰，對醫院數據質量管理的全面性和及時性提出了更高的要求。

該形勢下，“臨床－病案－醫保”各方也不可避免地面臨多重挑戰，他們將如何應對？又將如何保證醫療數據真實、高效和高質量的傳遞，最終實現夯實基礎、鞏固支撐和保障醫保支付目標？

醫保支付方式改革下，醫院面臨的三重挑戰

1、醫保結算數據上報規范轉變的挑戰。

根據2020年4月24日，國家醫療保障局公布《醫療保障基金結算清單填寫規（試行）》，明確醫保結算清單的填寫要求，清單數據來源于首頁又不同于首頁，此規范與按項目付費時代的要求也不同，那怎么規范上報的數據質量，確保沒有高編碼等醫保違規行為，也沒有低編碼／漏編碼導致醫院的損失現象，這是個挑戰。

2、醫保業務經辦規程帶來的數據質控修正時間極短的挑戰。

各地醫保局根據國家醫保局要求，制定了本地的醫保業務經辦規程，以重慶為例，從《重慶市基本醫療保險疾病診斷相關分組（DRG）付費業務經辦規程（征求意見稿）》可知，醫院需要在出院結算之日起5日內上傳數據，在出院結算之日起10日對異常病案進行修改，單份病案只有1次修改機會。

由此可知，留給醫院自行質控和修正數據的時間很短，且只能改1次，那么對醫院來講質控前置、快速定位問題病案和高效生成申訴報告的能力將變得異常重要。

3、醫保基金監管方法帶來全面數據質量要求的挑戰。

一方面是監管方向從過度醫療偏向為編碼“造假”。院內醫保基金的監管方向將從按項目付費的過度診療偏向為按DRG／DIP付費的低碼高編、多編、高碼低靠等違規行為。

另一方面，是監管方法更智能更實時。2019年6月國家醫保局發布《醫療保障平臺信息建設指南》，明確醫保信息化建設要實現“智能精準”大治理的目標，提出實時監管、智能監管將成為趨勢和必然。

在2020年12月9日國務院常務會議上，通過了《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》，根據以上規劃和要求，國家醫保局已建設醫療保障監管子系統，各地方醫保局也在積極籌建，比如青島醫保局耗資2．59億建設醫保智能監管分析、運行監管等核心系統，吉安市醫保局籌資上千萬建設醫療保險智能監管系統。

由此可見醫保局將通過人工智能、大數據等新技術，通過分析全病案信息，實時、全面地對院內醫保基金的使用進行監管。

解決方案：建立協作機制，

保障數據真實、高效、高質量地傳遞

面對以上一系列轉變帶來的挑戰，醫生寫的病案數據能否真實、客觀地反映診療過程；病案科能否根據醫生寫的病案編出正確的碼，完善病案首頁，保證病案質量；醫保科能否根據病案首頁生成的醫保結算清單完成編碼與非編碼的質控并正確上報、能否快速應對醫保局反饋的分組異常數據等將變得非常重要。

這一數據鏈條的每一個環節對最終的醫保支付都將產生重要影響。那么如何保證每一環節的數據傳遞無損？如何保證數據質量不失真？我們可以分別從醫生端、病案端和醫保端著手，建立多方協作機制，來解決這一核心問題。

臨床端：夯實基礎，保證數據的真實性與客觀性

1、書寫病歷時，進行運行病歷質控

醫生在書寫病歷，能進行實時質控，保證病歷書寫符合《病歷書寫基本規范》的要求，做到客觀、全面、真實、準確、及時、完整與規范。

2、診療過程中，提供DRG／DIP分組推薦

為了降低醫生診療過程中對疾病分組的未知和不確定性，提供DRG／DIP分組推薦能力，輔助醫生改進不良的診療習慣和行為。

3、書寫病案首頁時，進行病案首頁質控

在醫生書寫病案首頁時，進行質控，包括診斷用語標準化的質控、非編碼的質控和通過全病案／醫囑／收費明細的編碼漏掉、多填、填錯的質控，為數據的無損傳遞打下良好的基礎。

病案端：鞏固支撐，保證病案反應真實診療過程

1、全病案二級質控

醫生將病案保存提交后，病案科進行全病案的二級質控，進一步保證全病案的書寫質量。

2、病案首頁二級質控

醫生提交病案首頁后，病案科需結合全病案的內容，快速定位影響DRG支付和績效考核的風險病案，分析核實可能存在的編碼漏填、多填和填錯的問題，并能及時準確修正，保障績效考核數據和醫保支付數據的客觀和真實性。

3、終末質控（三級質控）

病案質控委員會需要對終末病案進行最后的三級質控，最終確保數據質量。

4、醫保和績效雙分組器切換

由于醫院面臨著衛計委績效和醫保局支付的雙重考核，但兩部門使用的分組器是不同的，因此醫院需要具備雙分組器的切換能力，做到能同時知道分別在績效和支付雙分組器下的病案分組情況。

醫保端：保障支付，確保最終分組符合診療實際

1、醫保結算清單質控能力

由于醫保結算清單填寫規范與首頁不同，因此醫保科需要從全病案的角度對清單進行上報前的質控，快速定位出可能存在的編碼欺詐、編碼漏填和非編碼問題的風險病案，及時修正后上傳到醫保結算平臺。

2、醫保申訴談判能力

由于醫保局給醫院留出的分組異常病案申訴時間特別短，因此醫保科需要具備快速分析、總結申訴理由、找出支撐材料的能力，使用好申訴談判的武器，挽回醫院不合理的損失。

總的看來，醫保支付方式改革的到來，給“臨床－病案－醫保”各方都帶來了更大的壓力，更多的挑戰。但筆者認為，通過以上夯實基礎、鞏固支撐和保障支付三個環節的建設，可以有效保證數據質量的真實性、無損性和及時性，助力醫療改革的順利推進。