智能化監管成常態，2023年實現全國醫保智能監控“一張網”！

2023-06-14 14:57

導讀

推進智能監控做實做細，2023年底前實現智能監管子系統統籌區全覆蓋。‍

醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。近年來，醫保監管部門曝光了多起違法違規典型案例，涉及超標準收費、分解項目收費、超醫保限定支付范圍結算、串換診療項目等行為，多家醫療機構因違法違規支付行為被處罰。為此，醫保基金使用常態化監管力度正在持續增強，配套政策相繼出臺。

在6月9日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局副局長顏清輝表示，國家醫保局已初步構建起打擊欺詐騙保的高壓態勢，接下來將推進智能監控做實做細，2023年底前實現智能監管子系統統籌區全覆蓋。‍‍‍‍‍

01‍‍

醫保超限等違規案例多發

按照監管規定，醫保報銷支付限制一般包含：限制患者和適應癥使用；限制支付保險；限二線用藥；限二級以上醫療機構使用；限發病時間；限使用時段（如手術前后）等情況。

根據相關政策，醫療保險統籌基金支付《藥品目錄》內藥品所發生的費用，必須由醫生開具處方或住院醫囑，參保患者自行購買藥品發生的費用，由個人賬戶支付或個人自付。因此，即使是醫保目錄藥品，也必須符合醫保報銷條件，在限制范圍內使用。

目前，超醫保支付限定等問題已成為醫保監管部門關注的重點。今年5月，國家醫保局發布的《2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》顯示，在被檢查的68家定點醫療機構中，有54家存在超醫保支付限定用藥、藥品耗材進銷存不符及不合理收費等問題，涉嫌違法違規金額達9794萬元，占總金額的19.5%。

此前，醫保監管部門多次通報涉及違反醫保報銷支付限制的違法違規案例：

2021年10月，江蘇省揚州市醫療保障局在檢查中發現，某醫院涉嫌違規使用醫保基金，存在重復收費、超標準收費、分解項目收費、無醫囑收費、串換診療項目、超醫保限定支付范圍結算、藥品耗材進銷存不符等違規行為，涉及違規使用醫保基金235萬余元。

2022年12月，深圳市醫保局發布某醫院被行政處罰8.74萬，造成醫療保障基金損失8萬余元。

2023年3月，湖南省長沙市某醫院因重復收費、超標準收費等造成醫保基金損失約121.69萬元，被長沙市醫療保障局罰款超248萬元。

02‍‍

智能化監管模式將成常態

近年來，為全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，推進醫保基金監管制度體系改革，國家多部委聯合發力，將使用智能化監管工具打擊違法違規行為。

今年4月，國家醫保局等五部門發布《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，針對重點藥品、耗材的整治舉措包括對120個2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材基金使用情況予以監測。

5月，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，要求推進智能監控常態化，依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。

同月，國家醫療保障局組織編制《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，解決了相關規則權威性和實用性不足的問題，有利于智能審核和監控進一步發揮作用。各地依據“兩庫”陸續開展“醫保智能監管子系統”的建設和應用。

如今，醫保智能審核和監控工作加速推進，針對臨床安全用藥、合理用藥建立健全醫保管理制度，將智能化監管模式常態化，堅決杜絕違法違規行為，提高人民群眾獲得感和幸福感，已經成為促進我國醫療保障制度健康持續發展的關鍵。

03‍

2023年底將實現智能監管子系統全覆蓋

6月9日，國新辦舉行國務院政策例行吹風會，介紹加強醫療保障基金使用常態化監管有關情況。會上，國家醫療保障局副局長顏清輝介紹，國家醫保局成立以來，始終把加強醫保基金監管作為首要任務，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢。截至2023年4月，已累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。

他強調，接下來將推進智能監控做實做細，研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，在2023年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。

CDSreport發現，2023年底前實現智能監管子系統統籌區全覆蓋的目標并非空穴來風，此前各地已相繼推出醫保智能監管系統，其作用已初見成效。

山東省醫保智能監控系統2021年全省累計審核21690.34萬人次，發現疑點金額55.55億元，涉嫌違規金額2.46億元；浙江省的“醫保基金精密智控在線”應用2021年實現智能審核扣款3.28億元；內蒙古醫保智能監管系統2022年10月1日上線，僅一個月就向全區各統籌區推送疑點違規數據19285條，追回違規費用54萬余元；海南省醫保智能監管系統2021年6月上線，僅10個月實現全省累計違規18.86萬次，事前提醒違規金額1.43億元，事中預警違規金額7196萬元，確認違規單據21.17萬條，查實扣除定點醫療機構違規金額2274萬元。

截至目前，包括山東、廣西、安徽、江蘇、廣東、四川、湖南等在內的全國大部分醫保統籌地區均已開展了醫保智能監管系統。隨著各地政策和措施的落地，對醫保基金的智能化配套監管措施將愈加完善。

【責任編輯：王惠】

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原文標題 : 智能化監管成常態，2023年實現全國醫保智能監控“一張網”！